此小说讲述了在大时代背景下，随着内战、三反五反、大跃进、“文化大革命”等社会变革，徐福贵的人生和家庭不断经受着苦难，到了最后所有亲人都先后离他而去，仅剩下年老的他和一头老牛相依为命。小说以普通、平实的故事情节讲述了在急剧变革的时代中福贵的不幸遭遇和坎坷命运，在冷静的笔触中展现了生命的意义和存在的价值，揭示了命运的无奈，与生活的不可捉摸。
《活着》讲述一个人一生的故事，这是一个历尽世间沧桑和磨难老人的人生感言，是一幕演绎人生苦难经历的戏剧。小说的叙述者“我”在年轻时获得了一个游手好闲的职业——去乡间收集民间歌谣。在夏天刚刚来到的季节，遇到那位名叫福贵的老人，听他讲述了自己坎坷的人生经历：
福贵出身于地主家庭，年轻时是个浪荡公子，经常去城里的一家妓院吃喝嫖赌。他丈人在城里开了一家米行，福贵每次去妓院后都让一个妓女背着他上街，然后从丈人的米行经过，其品行之放荡堕落可见一斑。后来，福贵中了别人的圈套，把家里的田地、房产都输了个精光，于是全家一夜之间从大地主沦为了穷人。福贵的父亲郁闷而亡。父亲的亡故使福贵也清醒过来，决定重新做人。从此，福贵租地度日，他穿上粗布衣服，拿起农具，开始了他一生的农民生涯。不久，福贵的母亲生病了，他拿了家里仅剩的两块银圆，去城里请医生。但他在城里发生了意外：他被国民党军队抓了壮丁。
两年后，福贵被解放军俘虏并释放了。福贵回到家里后，知道母亲早已故去，女儿凤霞也在一次高烧后成了聋哑人。福贵后来又经历了新中国成立后的土地改革、人民公社、大炼钢铁、三年饥荒、“文化大革命”等时期。在此期间，福贵和亲人生离死别：为了让儿子有庆上学，他把女儿送给了别人，不久，女儿跑了回来，全家重又团圆；县长的老婆生孩子需要输血，有庆被一个不负责任的大夫抽血过量致死，而那县长竟是福贵在国民党军队时的小战友春生。春生在后来的“文革”中经不住迫害，悬梁自尽。
几年后，福贵的女儿凤霞嫁了人，但却在产后大出血中死去。有庆、凤霞死后，福贵的妻子家珍也撒手人寰，剩下的只有福贵和女婿二喜、外孙苦根。祖孙三代相依为命了几年后，二喜在一次事故中惨死。福贵和外孙苦根同住几年后，苦根也在一次意外中失去了幼小的生命。最后，福贵买了一头要被宰杀的老水牛，并给它取了“福贵”之名，艰难而平静地活着余生。
长期以来，余华的作品都是源出于和现实的那一层紧张关系。在很长一段时间内，余华都是一个愤怒和冷漠的作家。但随着时间的推移，余华内心的愤怒渐渐平息，他开始意识到一位真正的作家所寻找的是真理，是一种排斥道德判断的真理。作家的使命不是发泄，不是控诉或者揭露，他应该向人们展示高尚。这里说的高尚并不是那种单纯的美好，而是对一切事物理解之后的超然，对善与恶一视同仁，用同情的目光看待世界。
正是在这样的心态下，余华听到了一首美国民歌《老黑奴》，歌中那位老黑奴经历了一生的苦难，家人都先他而去，而他依然友好地对待世界，没有一句抱怨的话。这首歌深深打动了余华，他决定写下一篇这样的小说，就是这篇《活着》，写人对苦难的承受能力，对世界乐观的态度。写作过程让余华明白，人是为活着本身而活着的，而不是为活着之外的任何事情所活着。余华感到自己写下了高尚的作品。
1992年春节后，余华在北京一间只有八平方米的平房里开始写作《活着》，秋天的时候在上海华东师大招待所的一个房间里修改定稿。最初的时候余华是用旁观者的角度来写作福贵的一生，可是困难重重，余华的写作难以为继；有一天余华突然从第一人称的角度出发，让福贵出来讲述自己的生活，于是奇迹出现了，同样的构思，用第三人称的方式写作时无法前进，用第一人称的方式写作后竟然没有任何阻挡。就这样，余华十分顺利地写完了《活着》。